重構(gòu)醫(yī)療資源 助推城鎮(zhèn)化醫(yī)改

近日，衛(wèi)生部召開2013年全國衛(wèi)生工作會議，部署了今年醫(yī)療衛(wèi)生改革路線圖。2013年的醫(yī)改路線圖，無疑旨在用改革攻堅(jiān)所釋放的紅利增加居民的福祉。如這次會議要求各級政府對新農(nóng)保參保人的補(bǔ)貼增加到人均280元，將肺癌等20種重大疾病納入大病醫(yī)保范圍，新農(nóng)合參保者的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)比不低于70%，且個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用部分，再由大病保險按不低于50%的比例給予補(bǔ)償，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及使用基本藥物，二三級醫(yī)院要分別達(dá)到40～50%和25～30%等，都將有助于緩解居民醫(yī)療支出成本過高等問題。

隨著新型城鎮(zhèn)化的發(fā)展和農(nóng)民加速市民化，未來城市將面臨更為突出的醫(yī)療支出性風(fēng)險。通過醫(yī)改釋放改革紅利提高人民福祉，無疑是適應(yīng)新型城鎮(zhèn)化發(fā)展等的務(wù)本選擇。然而，近年來醫(yī)改知易行難，看病難和看病貴等依然突出的直接原因是，政府公共醫(yī)療支出的長期不到位，及公共醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的分配不合理等。根據(jù)世界銀行發(fā)布的全球各國醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)顯示，2009年中國醫(yī)療總支出占GDP的4.6%，而包括政府財(cái)政和醫(yī)保支出在內(nèi)的公共衛(wèi)生醫(yī)療支出僅占總支出的50.1%，其中政府財(cái)政在醫(yī)療上的支出占比僅為GDP的0.98%，顯著低于發(fā)達(dá)國家8～15%的公共醫(yī)療支出水平，凸顯出近年來的醫(yī)療體制改革并未改善醫(yī)療消費(fèi)支付體系的“國退民進(jìn)”問題。

以基本藥物制度為例，盡管發(fā)改委等通過嚴(yán)控基本藥物價格，以減輕居民負(fù)擔(dān)，但由于大量對腫瘤等慢性病有效的藥物不在基本藥物目錄內(nèi)，導(dǎo)致了基本藥物制度不僅未有效改善居民看病貴問題，反而增加了居民的自付水平。如2013年的醫(yī)療衛(wèi)生改革提出在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高基本藥物用藥量，但二三級醫(yī)院的基本藥物用藥最高也僅50%，很難有效降低居民看病貴問題。同時今年加大了對新農(nóng)保參與者的大病報銷比重，但因大量對慢性病有效的藥不在醫(yī)保范圍，導(dǎo)致患者實(shí)際需自付90%左右的真實(shí)醫(yī)療支出，因此額外的50%自費(fèi)報銷實(shí)際僅占患者真正自付費(fèi)用的一小部分；退一步說即便患者所有自付費(fèi)用都可通過大病醫(yī)保報銷一半，很多農(nóng)民患者也支付不起另外一半費(fèi)用，因?yàn)槟壳皭盒阅[瘤的平均治療費(fèi)用在15萬元以上，對農(nóng)民家庭來說是天文數(shù)字。

不僅如此，目前政府基于財(cái)政的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的分配績效，也牽制了居民分享醫(yī)改紅利的福祉。如政府的公共醫(yī)療支出，部分用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位員工的公費(fèi)醫(yī)療，部分用于公立醫(yī)院的補(bǔ)貼，部分用于公共醫(yī)療衛(wèi)生的基建等，以2012年中央財(cái)政用于醫(yī)療衛(wèi)生的2035億元的支出為例，能真正用于直接服務(wù)居民的支出相對有限。

而大量財(cái)政公共醫(yī)療支出用于公務(wù)員的公費(fèi)醫(yī)療和醫(yī)療衛(wèi)生基建等，不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)性使用，即享受公費(fèi)醫(yī)療的公務(wù)員和老干部，大量占用醫(yī)院的床位等，而且增加了醫(yī)院走出以藥養(yǎng)醫(yī)經(jīng)營模式的難度，即由于政府公共醫(yī)療支出比重下降和分配不合理，衛(wèi)生管理部門以允許醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)，而換取醫(yī)院對減少財(cái)政補(bǔ)貼的支持。而這種以藥養(yǎng)醫(yī)一方面扭曲了醫(yī)療市場價格，導(dǎo)致醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)生收入低，而藥價奇高，及醫(yī)院不愿售賣基本藥物，另一方面以藥養(yǎng)醫(yī)實(shí)際上蛻變成一種體制外補(bǔ)體制內(nèi)的價格剪刀差，增加了居民的看病貴和看病難。可見，在不增加政府公共醫(yī)療支出下，今年要把取消以藥養(yǎng)醫(yī)試點(diǎn)縣的規(guī)模達(dá)到全國縣總數(shù)的50%以上，可謂知易行難。

由此可見，目前政府公共醫(yī)療支出不足和分配不合理，導(dǎo)致推進(jìn)中的醫(yī)改面臨著復(fù)雜的利益糾葛。而要有效推進(jìn)醫(yī)療體制改革，前提是政府持續(xù)提高公共醫(yī)療衛(wèi)生支出，并取消公務(wù)員和老干部的公費(fèi)醫(yī)療待遇，把公務(wù)員和老干部納入現(xiàn)行的醫(yī)保體系，推進(jìn)公共服務(wù)均等化改革，以適應(yīng)加快推進(jìn)新型城鎮(zhèn)化、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的總體要求。

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